<div id="modals">
	<div id="tekst">
		{if isset($sendResult) && $sendResult}
			<h3>Je aanvraag is verstuurd!</h3>
			<p>Beste {$voornaam},<br/><br/>Hartelijk dank voor je aanvraag, wij gaan zoeken naar een rijschool bij jou in de buurt die jou Rijlesplanner kan aanbieden. Wij hopen dat je zo snel mogelijk kunt starten met je rijles via rijlesplanner! Nomaals dank en succes met je rijopleiding! Rijlesplanner. <br/><br/>PS: een kopie van jouw aanvraag hebben wij opgestuurd naar {$emailadres}.</p>
		{else}
				{display_errors errors="$errors" width="300px"}
				<form method="post" action="{$REQUEST_URI}" id="form_login">
				<h3>Ook rijles met Rijlesplanner?</h3>
				<p style="width:450px;">
				Verstuur dan jouw gegevens naar de twee dichtstbijzijnde rijscholen bij jou in de buurt die Rijlesplanner aanbieden. <br/><br/>
	
				Zij zullen zo snel mogelijk contact met je opnemen om je een geschikt aanbod te doen. Je kunt zelf kiezen welke rijschool je de beste vindt. <br/><br/>
	
				Natuurlijk kost deze aanvraag niets en zit je nergens aan vast. <br/><br/>
				</p>
				<table cellpadding="1" cellspacing="1" border="0" class="body5" width="100%">
					<tr>
						<td colspan="2">
						Ik zoek een rijschool die Rijlesplanner aanbiedt en wil graag dat de rijschool contact met mij opneemt. 
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width:130px;"><label for="your_name">Voornaam + achternaam</label>:</td>
						<td><input type="text" id="your_first_name" name="your_first_name" class="submit4" style="width:100px;" value="{$smarty.post.your_first_name}"/>
						<input type="text" id="your_last_name" name="your_last_name" class="submit4" style="width:150px;" value="{$smarty.post.your_last_name}" /></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Straat + huisnummer</label>:</td>
						<td><input type="text" id="straat" name="straat" class="submit4"  style="width:200px;" value="{$smarty.post.straat}"/>
						<input type="text" id="huisnummer" name="huisnummer" class="submit4"  style="width:50px;" value="{$smarty.post.huisnummer}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Postcode + woonplaats</label>:</td>
						<td><input type="text" id="postcode" name="postcode" class="submit4" style="width:50px;" value="{$smarty.post.postcode}" />
						<input type="text" id="woonplaats" name="woonplaats" class="submit4" style="width:200px;" value="{$smarty.post.woonplaats}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">E-mail adres</label>:</td>
						<td colspan="2"><input type="text" id="your_email" name="your_email" class="submit4"  style="width:263px;" value="{$smarty.post.your_email}"/></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Telefoonnummer</label>:</td>
						<td colspan="2"><input type="text" id="telefoonnr" name="telefoonnr" class="submit4"  style="width:263px;" value="{$smarty.post.telefoonnr}" /></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_email">Type rijles</label>:</td>
						<td colspan="2">
						<select name="type_rijles" class="submit4" style="height:25px">
						<option value="Categorie_A_(Motor)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_A_(Motor)"} selected {/if}>Categorie A (Motor)</option>
						<option value="Categorie_AM2_(brommer)"  {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_AM2_(brommer)"} selected {/if} >Categorie AM2 (brommer)</option>
						<option value="Categorie_AM4_(brommobiel)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_AM4_(brommobiel)"} selected {/if}>Categorie AM4 (brommobiel)</option>
						<option value="Categorie_B_(auto)" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_B_(auto)"} selected {/if}>Categorie B (auto)</option>
						<option value="Categorie_C" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_C"} selected {/if}>Categorie C</option>
						<option value="Categorie_D" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_D"} selected {/if}>Categorie D</option>
						<option value="Categorie_E_bij_B" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_B"} selected {/if}>Categorie E bij B</option>
						<option value="Categorie_E_bij_C" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_C"} selected {/if}>Categorie E bij C</option>
						<option value="Categorie_E_bij_D" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_E_bij_D"} selected {/if}>Categorie E bij D</option>
						<option value="Categorie_F" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_F"} selected {/if}>Categorie F</option>
						<option value="Categorie_Taxi" {if $smarty.post.type_rijles == "Categorie_Taxi"} selected {/if}>Categorie Taxi</option>
						<option value="Overig" {if $smarty.post.type_rijles == "Overig"} selected {/if}>Overig</option>
						</select></td>
					</tr>
					<tr>
						<td><label for="your_comments">Overige opmerkingen</label>:</td>
						<td colspan="2"><textarea id="your_comments" name="your_comments" class="submit4" style="width:263px;height:50px">{$smarty.post.your_comments}</textarea></td>
					</tr>		
					<tr>
						<td colspan="2" align="center">
							<input type="hidden" name="module" value="{$module}" />
							<input type="hidden" name="action" value="ookrijlessenmet" />
							<input type="submit" value="Verstuur" class="submit5" />
						</td>
					</tr>
				</table>
				<br/>
					NB: Rijlesplanner zal jouw gegevens alleen gebruiken om door te sturen aan maximaal twee Rijlesplanner rijscholen en zal nooit jouw gegevens aan andere partijen doorgeven. 
			</form>
		{/if}
	</div>
</div>